Evidence based endodontics

פרופ׳ אייל רוזן הוא מומחה לאנדודונטיה, ובוגר ביה"ס לרפואת שיניים באוניברסיטת ת"א.

באמצעות הידע המקצועי והנסיון הרב שצבר, ובסיוע ציוד מתקדם כגון מיקרוסקופ טיפולי,

רנטגן דיגיטלי, ומכשור אולטרא-סוני, פרופ׳ רוזן מספק מגוון שירותים וטיפולים:

• יעוץ למטופלים ולרופאים

• טיפול שורש

• חידוש טיפול שורש

• טיפול בסיבוכי טיפול שורש (ניקובים, ספיגת שורשים, מכשירים שבורים)

• כירורגיה אנדודונטית

• טיפול בחבלות דנטליות

• ניהול סיכונים באנדודונטיה

​

יעוץ למטופלים ולרופאים

תוכנית הטיפול ברפואת השיניים המודרנית תלויה בקשרים ההדדיים שבין המצב השיקומי, הפריודונטלי והאנדודונטי של המשנן ורקמות התמיכה הפריודונטליות. קשרים אלו מחייבים שיתוף פעולה בין הדיסיפלינות הרפואיות השונות על מנת שניתן יהיה להשיג את מירב הפוטנציאל הטיפולי לטובת המטופל, כאשר הטיפול האנדודונטי מהווה נדבך חשוב מתוך תוכנית הטיפול השיקומית הכוללת של המטופל.
יש לזכור, שלמצב הרפואי המסויים קיימות בדרך כלל מספר אפשרויות טיפול, ולכל אחת מהן יתרונות וחסרונות. כמו כן במהלך תוכנית הטיפול עלולות להתרחש תקלות טיפוליות בלתי צפויות או להופיע סיבוכים, הדורשים לעיתים טיפול מורכב ועלולים להשפיע על הצלחת הטיפול.
מנקודת ראותם של המטופלים/ות וכן מבחינה מדיקו-לגאלית, חשוב שהמטופלים יבינו היטב את מצבם הרפואי וידעו מהן אפשרויות הטיפול העומדות לרשותם, על מנת שיוכלו לשקול מהי האלטרנטיבה הטיפולית המתאימה להם.
על כן, חשובה ביותר התקשורת בין הרופא המשקם לאנדודונט ולרופאים מדיסיפלינות נוספות  הלוקחים חלק בתוכנית הטיפול, וכן חשוב לאפשר למטופלים/ות להבין את מצבם הרפואי ולבחור בצורה מודעת מהו הטיפול המתאים עבורם.
בכדי "להקדים תרופה למכה" מומלץ להיוועץ עם האנדודונט בשלב בחירת המקרה לטיפול1 (case selection), בשלב בחירת הטיפול האנדודונטי המסויים המתאים למצב הרפואי, במיקרים אנדודונטיים מורכבים, ואף במהלך הטיפול - במידה ומתרחש ארוע טיפולי בלתי צפוי או במקרה של סיבוך טיפולי.
ספרות מקצועית

​

טיפול שורש

טיפול שורש נדרש כאשר רקמת מוך השן הופכת לדלקתית, מזוהמת או נמקית, ובשלב המתקדם מלווה בהרס של רקמות הפריודונטיום. הסיבות העיקריות לפגיעה במוך השן הן: עששת עמוקה, טיפולים קודמים שהשן עברה, שבר של כותרת השן, חבלה בשיניים, מחלת חניכיים מתקדמת, ועוד.
טיפול שורש הינו טיפול מורכב המצריך ידע מבוסס, מיומנות קלינית גבוהה ונסיון, ומומלץ לבצעו תוך שימוש באמצעים אנדודונטיים מודרניים כגון: מיקרוסקופ טיפולי,  רנטגן דיגיטלי,  מכשור אולטרא-סוני, מכשור רוטטורי יעודי, ממקם חוד אלקטרוני, ועוד. 
אבחנת המחלה האנדודונטית עלולה להיות מסובכת שכן לעיתים הסימפטומים אינם ממוקדים לשן ה"חולה", לעיתים אין סימפטומים כלל למרות שבפועל קיימת בשן מחלה אנדודונטית המצריכה טיפול, ולעיתים הסימפטומים אינם ספציפיים למחלה ממקור אנדודונטי. טיפול השורש עצמו עלול להיות מורכב אף יותר עקב אנטומיה לא שגרתית, תעלות מסויידות, טיפולים קודמים ועוד. במיוחד במיקרים אלו מומלץ להפנות את המטופל למומחה לטיפולי שורש לצורך הערכה נוספת וטיפול מתאים בסיוע ציוד אנדודונטי מודרני כגון מיקרוסקופ טיפולי.
משאובחנה מחלה שמקורה במוך השן, והחלטת הטיפול היא לבצע "טיפול שורש", האנדודונט יבצע את טיפול השורש.

לאחר מכן המטופל יופנה לרופא השיניים שלו חזרה לצורך שיקום כותרת השן לצורך החזרת השן לתפקוד מלא.
 

חידוש טיפול שורש

לאחר טיפול שורש תקין ושיקום כותרתי מתאים מרבית השיניים שורדות לטווח ארוך ללא סיבוכים נוספים. אולם, לעיתים יש צורך לבצע טיפול שורש נוסף לשן שכבר עברה בעבר טיפול שורש ("חידוש טיפול שורש"), וזאת מסיבות מגוונות: טראומה נוספת לשן, עששת המתפתחת תחת השחזור, שבר של השחזור או צורך בהחלפתו בשחזור חדש, וכאשר טיפול השורש הראשוני אינו עומד בסטנדרטים המקובלים או שלא השיג את מטרתו. חשוב לקחת בחשבון האם הופיעה מחלה חדשה בשן או חזרה המחלה הקודמת, מה התוכנית השיקומית המתוכננת, מהן האלטרנטיבות הטיפוליות, וכמובן מהן העדפות המטופל.
חידוש טיפול שורש במהותו מסובך יותר מטיפול שורש ראשוני, מאחר ובטיפול הראשוני כבר נקבעו "עובדות בשטח", העלולות להקשות על הביצוע ועל הצלחת חידוש של טיפול השורש. בחירה נכונה של מקרה המתאים לחידוש טיפול שורש (case selection), ביצוע נכון של הטיפול, וביצוע שיקום כותרתי מתאים לאחר חידוש טיפול השורש, מאפשרים במרבית המיקרים להשיג ריפוי של המחלה האנדודונטית והחזרת השן לתפקוד מלא. חשובה מאוד התקשורת בין רופא השיניים המטפל לבין המומחה לטיפולי שורש על מנת להגיע להחלטה טיפולית מושכלת לטובת המטופל.
 

טיפול בסיבוכי טיפול שורש (כגון: ניקובים, ספיגת שורשים, מכשירים שבורים)

סיבוכים במהלך טיפול שורש, כגון: טיפול חלקי בתעלות השורש עקב קושי בזיהוי מפתחי תעלות, ניקוב, שבר מכשיר ואיטום לקוי, יכולים להתרחש בכל שלבי הטיפול. מניעה הינה העקרון החשוב ביותר בגישה לסיבוכים. אולם מרגע שנגרם סיבוך - זיהוי מוקדם וטיפול מתאים הכרחיים להצלחת הטיפול ולשימור השן.
האנדודונטיה המודרנית מספקת מגוון כלים כגון המיקרוסקופ הטיפולי, שיחד עם הנסיון והמיומנות מאפשרים למומחה לטיפולי שורש למנוע סיבוכים, לאתרם במידה והם מתרחשים, ולטפל בהם ביתר הצלחה במידת הצורך. בכך מתאפשר טיפול במגוון רחב יותר של מצבים קליניים, שימור השיניים, והשבתן לתפקוד מלא.
 

כירורגיה אנדודונטית

כירורגיה אנדודונטית הינה שם כללי למספר פרוצדורות כירורגיות, כגון: איטום ניקובי שורשים בגישה כירורגית, טיפול כירורגי בספיגות שורשים, וקיטוע חוד השורש ("אפיסקטומי").
'אפיסקטומי' הינו טיפול כירורגי המומלץ כטיפול לשיניים שבהן קיימת מחלה אנדודונטית, וטיפול שאיננו כירורגי איננו ישים או כשסביר להניח שלא יצליח לרפא את המחלה. התוויה נוספת לביצוע אפיסקטומי היא כאשר קיימת מחלה ונדרשת לקיחת ביופסיה לצורך אבחנה נוספת.
בבחירת מקרה מתאים לאפיסקטומי הנעשית בטכניקה מודרנית תוך שימוש במיקרוסקופ טיפולי, מיכשור אולטרא-סוני, ואיטום רטרוגרדי אחוזי הצלחה גבוהים (מעל 90%).

​​

טיפול בחבלות דנטליות

טראומה באזור הפנים הינה פגיעה מורכבת שיכולה לכלול: פגיעה סיסטמית (פגיעה במערכות חיוניות בגוף), נזק לרקמות הרכות, נזק לעצמות הלסת, ונזק למשנן והרקמות הפריודונטליות. חבלות דנטליות נפוצות בעיקר בילדים אך מתרחשות גם במבוגרים. אופי הפגיעה במשנן מגוון ביותר, ותלוי בצורת ובעוצמת החבלה: שברים של כותרות ושורשי השיניים, תזוזת שיניים ("לוקסציות"), ועוד. הקף הנזק ופרוגנוזת המשנן ורקמות התמיכה הפריודונטליות תלויים בעוצמת החבלה ובשלב ההתפתחותי של השן. ובעת חבלה, לטיפול מתאים ומוקדם ככל האפשר השפעה מכרעת על הצלחת הטיפול ומניעת סיבוכים.
הטיפול הראשוני בטראומה באזור הפנים מבוצע לרוב במסגרת חדרי מיון בבתי חולים או ע"י רופאי שיניים בקהילה, הנותנים טיפול ראשוני לרבות: הערכה סיסטמית כללית של המטופל, טיפול ראשוני בחבלות לרקמה הרכה ולעצמות הלסת והפנים, וטיפול ראשוני במשנן הפגוע. בכל חשד לפגיעה הכוללת מלבד פגיעה קלה מקומית (במשנן ו\או ברקמות הרכות באזור הפנים), גם פגיעה כללית נוספת, כגון פגיעה במערכות חיוניות בגוף, יש להביא את המטופל בדחיפות לחדר מיון. מומלץ לנהוג בעניין זה לפי עקרון הזהירות המונעת - "אם יש ספק אז אין ספק" - להגיע מייד לחדר מיון בביה"ח. 
מעורבותו של המומחה לטיפולי שורש בטיפול בטראומה באזור הפנים היא לרוב בשלב מאוחר יותר, בטיפול במשנן הקבוע שנפגע עקב החבלה. הטיפול אצל האנדודונט הוא לרוב שניוני (בשבועות הראשונים שלאחר החבלה), או שלישוני (טיפול בסיבוכים המאוחרים שלאחר החבלה). הסיבוכים האנדודונטיים האפשריים במשנן לאחר חבלה כוללים: נמק וזיהום של מוך השן והפריודונטיום, ספיגת שורשים, ועוד.

http://www.dentaltraumaguide.org/

 

בצילומים למטה, ספיגת שורשים במשנן הקידמי (שן 21, בשני המקרים)