Evidence based endodontics

מטרתה העיקרית של רפואת השיניים היא טיפול ושימור שיניים שניפגעו מתהליכי עששת, ממחלה פריודונטלית או מחבלות למשנן, במטרה לאפשר למטופל תיפקוד דנטלי מלא ושמירה על אסתטיקה. לעיתים למרות הנסיון לטפל ולשמר את השן, אין ברירה אלא לעקור את השן ולהכין שיקום חליפי נתמך שתלים (1).
הספרות המיקצועית העוסקת בפרוגנוזת הטיפול באמצעות שתלים משתמשת בדרך כלל במדד "הישרדות" השתל (survival) (2), המוגדרת כ"הישארות של השן או השתל בפה כתלות בפעולה הטיפולית" (2), וזאת אף אם בפועל עדיין קיימת פתולוגיה. לעומת זאת, בספרות הקלינית האנדודונטית משמש בדרך כלל מדד "הריפוי/הצלחה", המוגדר כ"הישרדות של השן ללא פתולוגיה", לצורך הערכת תוצאת הטיפול (3). כך נפגמת יכולתנו להשוות את שתי האלטרנטיבות הטיפוליות הללו מבחינת תוצאות הטיפול. אולם, כאשר משווים את שתי האלטרנטיבות הללו באמצעות מדד "ההישרדות" בלבד, מוצאים הישרדות זהה של שיניים שעברו טיפול שורש ושיקום לזו של שיקום ע"ג שתלים בודדים (4-6).
המסקנה המתבקשת מכך היא שהדילמה הקלינית בעת השוואת האלטרנטיבות הטיפוליות של שימור השן ע"י טיפול אנדודונטי-שיקומי, או עקירתה והכנת שיקום חליפי נתמך שתלים, חייבת לקחת בחשבון משתנים נוספים מלבד פרוגנוזת הטיפול מבחינת הצלחה\כשלון, בעת הליך קבלת ההחלטות. מצבו הרפואי הכללי של המטופל, מצבה השיקומי-פריודונטלי של השן, שיקולים אסתטיים, והעדפות המטופל - כל אלו חייבים אף הם להלקח בחשבון במהלך הליך קבלת ההחלטות. 
אנמנזה מדוייקת של הרקע הרפואי הכללי של המטופל הינה בעלת חשיבות רבה ביותר בהליך קבלת ההחלטות. למשל: איכות עצם תומכת לקויה, סכרת בלתי מאוזנת, עישון כבד, נוכחות מחלה פריודונטלית משמעותית (7-11), או מטופלי ביספוספונטים (12), עלולים להוות התווית נגד לביצוע שתלים או להוות מקור לסיבוכים אפשריים בעת הנחת שתלים או בעת ביצוע פרוצדורות כירורגיות אחרות. לעיתים יהיה צורך אם כך להעדיף טיפול שמרני אנדודונטי על פני הטיפול הכירורגי, במטרה לשמר את השן הקיימת ולהימנע מכשלון או מסיבוכים אפשריים.
המצב השיקומי-פריודונטלי של השן מהווה גורם מפתח מבחינת יכולת שימורה של השן ע"י טיפול שמרני (13), ולביצוע שיקום תקין לאחר סיום הטיפול האנדודונטי ישנה חשיבות ארוכת טווח מבחינת הישרדות השן המטופלת (14). מבחינת התוצאה האסטטית של הטיפול, יש לזכור שאומנם ניתן להגיע לתוצאה אסטטית טובה בעת ביצוע שיקום נתמך שתלים, אך במצבים מסויימים הטיפול באמצעות שתלים עלול להיות מסובך ומאתגר מבחינת השגת תוצאה אסתטית לעומת שימור השן הקיימת ע"י טיפול שמרני (15), וכשלון בשימור המשנן הטבעי והחלפתו בשתל עלול במצבים אלו להוביל לתוצאה אסתטית-פריודונטלית לא מספקת (16).
ישנם מקרים בהם לא ניתן לבצע טיפול שמרני נוסף בשן על מנת למנוע את עקירתה. דוגמה לכך היא כאשר מאובחן בשורש שן שעברה טיפול שורש שבר במימד הורטיקלי (Vertical Root Fracture). האנדודונטיה המודרנית בסיוע המיקרוסקופ הטיפולי, מאפשרת כיום זיהוי טוב יותר של שברי שורשים, ובכך מאפשרת אבחנה מהירה ונכונה של מצבים אלו, ובכך נמנע המשך נזק לרקמות התמיכה של השן שחיוניות כל כך להצלחת שתל עתידי (17).
כל הליך טיפולי, אף אם הוא מבוצע בתנאים האופטימאליים, עלול להסתיים בכישלון טיפולי. בעת כשלון טיפול אנדודונטי עומדות בפני הרופא המטפל אלטרנטיבות שמרניות יחסית נוספות, כגון: חידוש של טיפול השורש, או כירורגיה אנדודונטית. האנדודונטיה המודרנית, על אמצעיה החדשים והמגוונים כגון המיקרוסקופ הטיפולי וציוד אולטרא-סוני מאפשרת כיום טיפול שמרני במגוון רחב של מצבים קליניים מסובכים, שבעבר היוו הכרח בעקירת השיניים (11), ומאפשרת בכך במרבית המקרים לשמר את השיניים (14). בנוסף, יש לזכור כי גם כאשר הנסיון הטיפולי האנדודונטי הנוסף לשימור השן כושל, עדיין תמיד נותרת האפשרות של עקירת השן וביצוע שיקום נתמך שתלים. לעומת זאת, כאשר שיקום נתמך שתלים נכשל האלטרנטיבות הטיפוליות עלולות להיות מורכבות ומסובכות.
לסיכום, מטרתו העיקרית של שיקום נתמך שתלים היא להוות חלופה שיקומית לשיניים חסרות, ולא להוות תחליף לשיניים קיימות וברות שיקום. לצורך מזעור הסיכון לכישלון ולסיבוכים אפשריים, ישנה חשיבות מכרעת לתקשורת ולהתיעצות בין הרופא המשקם לאנדודונט טרם בחירת תוכנית הטיפול ואף במהלכה ביצועה. השילוב הנכון של שיקולים כדוגמת אלו שהוזכרו לעיל בהליך קבלת ההחלטות, יאפשר לרופא המטפל להגיע לתוכנית טיפול מושכלת ופרדקטבילית לטובתו של המתרפא.
          
רשימת ספרות:

1. Shulman LD, TD. Dental Implants: A Historical Perspective. In: Block MK, J; Guerra, L, editor. Implants in Dentistry. Philadelphia: W.B. Saunders; 1999.
2. Iqbal MK, Kim S. A review of factors influencing treatment planning decisions of single-tooth implants versus preserving natural teeth with nonsurgical endodontic therapy. J Endod. 2008 May;34(5):519-29.
3. Strindberg L. The dependence of results of pulp therapy on certain factors: An analytic study based on radiographic and clinical follow-up examination. Acta Odontol Scand 1956;l4 (supp121):1.
4. Torabinejad M, Lozada J, Puterman I, White SN. Endodontic therapy or single tooth implant? A systematic review. J Calif Dent Assoc. 2008 Jun;36(6):429-37.
5. Iqbal MK, Kim S. For teeth requiring endodontic treatment, what are the differences in outcomes of restored endodontically treated teeth compared to implant-supported restorations? Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22 Suppl:96-116.
6. Doyle SL, Hodges JS, Pesun IJ, Law AS, Bowles WR. Retrospective cross sectional comparison of initial nonsurgical endodontic treatment and single-tooth implants. J Endod. 2006 Sep;32(9):822-7.
7. Mombelli A, Cionca N. Systemic diseases affecting osseointegration therapy. Clin Oral Implants Res. 2006 Oct;17 Suppl 2:97-103.
8. Bain CA. Smoking and implant failure--benefits of a smoking cessation protocol. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996 Nov-Dec;11(6):756-9.
9. Lambert PM, Morris HF, Ochi S. The influence of smoking on 3-year clinical success of osseointegrated dental implants. Ann Periodontol. 2000 Dec;5(1):79-89.
10. Wallace RH. The relationship between cigarette smoking and dental implant failure. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2000 Sep;8(3):103-6.
11. Torabinejad M, Goodacre CJ. Endodontic or dental implant therapy: the factors affecting treatment planning. J Am Dent Assoc. 2006 Jul;137(7):973-7; quiz 1027-8.
12. Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2007 May 3;356(18):1809-22.
13. Grossmann Y, Sadan A. The prosthodontic concept of crown-to-root ratio: a review of the literature. J Prosthet Dent. 2005 Jun;93(6):559-62.
14. Lazarski MP, Walker WA, 3rd, Flores CM, Schindler WG, Hargreaves KM. Epidemiological evaluation of the outcomes of nonsurgical root canal treatment in a large cohort of insured dental patients. J Endod. 2001 Dec;27(12):791-6.
15. White SN, Miklus VG, Potter KS, Cho J, Ngan AY. Endodontics and implants, a catalog of therapeutic contrasts. J Evid Based Dent Pract. 2006 Mar;6(1):101-9.
16. Chang M, Odman PA, Wennstrom JL, Andersson B. Esthetic outcome of implant-supported single-tooth replacements assessed by the patient and by prosthodontists. Int J Prosthodont. 1999 Jul-Aug;12(4):335-41.
17. Tamse A. Vertical root fractures in endodontically treated teeth: diagnostic signs and clinical management Endodontic Topics. 2006 Sep 21 2006 13(1):84-94.